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! ! Diese Möglichkeit der Vorbestellung ist für unsere Kunden in Guben und Umgebung gedacht ! !

Mit diesem Formular können Sie uns gerne eine Vorbestellung für Ihr benötigtes Medikament zusenden.
Nutzen Sie diesen Weg der Vorbestellung nur, wenn Sie das Rezept Ihres Arztes zweifelsfrei lesen können!
Ist dies nicht der Fall,
können Sie uns das Rezept auch per Fax unter der Rufnummer 03561 430023 übermitteln.
Die Abholung der vorbestellten Medikamente kann am nächsten Tag erfolgen.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Vielen Dank!
Anrede:
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Krankenkasse:
Name des Medikamentes:
Hersteller:
Stückzahl pro Packung:
Packungsanzahl:
Abholung
Datum/Uhrzeit:
Weitere Wünsche:

* Die Felder Name, Vorname und Telefon müssen zum Absenden des Formulars mindestens ausgefüllt werden!